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本论文分上中下三篇，此文为中篇，欢迎阅读
张栋梁教授
禾禾创始人
首都医科医院教授
主任医师、研究生导师
德国波恩大学临床正畸博士
德国国家学术交流中心DAAD奖学金获得者
北京市人才卫生系统优秀人才
北京市科技新星
北京市卫生系统高层次人才
北京市十百千人才
北京市科技部专家库评审专家
国际牙科研究协会IADR会员
中华口腔医学会口腔医学计算机专业委员会委员
学术成就：
主持国家级课题三项
北京市省部级课题五项
获得国家发明和实用新型专利共九项
发表文章五十余篇，国际SCI杂志收录十余篇
国家自然科学基金
北京市自然科学基金
首都医学特色课题
首都医科大学基础临床课题
主编出版专著：
《儿童错??畸形早期矫治》
《现代口腔正畸技术与临床思维》
《口腔正畸舌侧矫治技术》
《正畸治疗技术基本原理》
《口腔正畸临床高效矫治》
无托槽隐形矫治设计的方案指导原则中篇
5、骨性III类前牙位置设定
骨性Ⅲ类的矫治重点是下前牙。先设定好下前牙的位置，之后才是上前牙位置。
5.1骨性Ⅲ类下前牙的理想位置设定
我们的经验认为对于骨性Ⅲ类的病例下前牙的理想位置应该是在直立于基骨的基础上唇倾。矫治结束后，前牙的终末位置是：在正常覆盖的前提下下前牙唇倾，由此可以引导下颌后退，有利于改善Ⅲ类下颌前突的面型。
Ⅲ类设计下前牙移动的应该是：下颌后牙远中移动，同时会出现导致下前牙唇倾的副作用。这个负作用恰恰就是我们期望的下前牙唇倾。只不过需要Ⅲ类颌间牵引控制下颌骨的位置（图9）。最终下前牙以控制转矩内收的方式与上前牙建立正常覆盖。
图9Ⅲ类颌间牵引控制下颌骨的位置
此外，我们的经验认为，Ⅲ类病例的设计初始位置应该是默认前牙为对刃状态。即便有些骨性反??的患者下颌不能后退到前牙对刃也依然默认此前牙对刃的初始位置。
下前牙内收的距离根据上前牙初始位置来计算。通常下前牙内收3-4mm，下前牙移动的方式的增加7°正转矩内收。实际上下前牙的的转矩控制要比动画设计的7°还要多：因为：在下前牙内收之前的间隙预备（下后牙远中移动获得下前牙内收的间隙）会导致下前牙唇倾。这本身就是下前牙内收前的正转矩预备（图10）。
图10下后牙远中移动获得下前牙内收间隙的同时也会导致下前牙唇倾
我们的病例矫治中头影测量对比发现，前牙在后牙远中移动的过程中，即便及时使用了种植支抗依然不可避免地出现前牙唇倾。而且唇倾5°之内，牙套依然可以充分就位。不会出现脱轨。
5.2骨性III类上前牙理想位置的设定
上前牙的理想位置是按照下前牙的位置来设定的。原则上，骨性Ⅲ类的上前牙切端的初始位置就是理想的矢状向位置。但是上前牙的牙根需要唇向移动。这是一个将骨性Ⅲ类的已经代偿的上前牙从唇倾状态逐步改为直立的过程（图11）。
图11骨性Ⅲ类的上前牙牙根唇向移动，直立上前牙
随着前牙牙根的唇向移动，将移动速度放慢，两周左右换一副新牙套，能给上前牙唇侧牙槽骨新生足够的时间。骨性Ⅲ类的上前牙垂直高度相对于上唇下缘通常不足。因此需要上前牙根唇向移动直立之后，还要伸长。伸长到上唇下缘的2mm标准。上前牙伸长的时机很重要：应该在下前牙内收前牙反??解除后，前牙覆盖大于2mm之后开始伸长上前牙（图12）。
图12在下前牙内收前牙反合解除后，前牙覆盖大于2mm之后开始伸长上前牙
6、骨性Ⅲ类下颌后牙??平面的设定
骨性Ⅲ类后牙??平面由于上颌骨后部垂直向发育过度，因此下颌后部??平面通常是水平的。这种咬合会引导下颌在咬合时处于前伸的状态中。为了获得下颌颏部后退，矫治中需要将下颌后部??平面变陡峭。因此下颌后牙在远中移动的时候，同时需要升高（图13）。升高的程度随着序列逐渐降低。倾斜的下颌后部??平面能够引导下颌向后旋转，下颌颏部后退。改善Ⅲ类下颌前突的面型。
图13为了获得下颌颏部后退，矫治中需要将下颌后部??平面变陡峭。因此下颌后牙在远中移动的时候，同时需要升高。我们的临床测量结果表明：每升高后牙1mm，下颌后部??平面会增加倾斜1°。
7、骨性Ⅱ类下颌后牙??平面
骨性Ⅱ类上颌后部发育不足，因此下颌后部??平面呈倾斜升高。为了能够促进下颌逆时针旋转，需要压低和整平下颌后部??平面。原则上，下颌67压低45升高(图14)。如此整平的下颌后部??平面有利于促进下颌前伸改善下颌后缩的Ⅱ类面形。
图14骨性Ⅱ类下颌后缩的病例；原则上，下颌67压低，45升高，实现压低和整平下颌后部??平面
8、上颌牙列牙尖高度的设定
原则上，我们要遵循修复全口排牙的牙尖高度排列模式（图15，16，17）。
图15上颌牙尖高度排列
图16颊侧牙尖距离??平面的距离
图17颊舌侧牙尖距离??平面的距离
9、牙弓宽度的选择
根据患者的牙槽骨形态来选择牙弓形态：尖圆、卵圆、方圆（图18.1-3）。但是很多患者有自己的审美思想。尤其对于颊廊微笑的形态往往要求很高。一般来说，从尖牙开始到双尖牙区，舌倾会缩窄前部牙弓宽度，能够创造出颊廊（图19）。从尖牙开始到双尖牙区，颊向直立能扩宽前牙牙弓宽度，能减小颊廊，形成饱满的笑容（图20）。
图18.1尖圆牙弓形态
图18.2卵圆牙弓形态
图18.3方圆形牙弓形态
图19微笑时有颊廊
图20饱满的笑容
非凡禾禾Excellentorthodontics
《张栋梁教授无托槽隐形矫治技术设计详解》下篇将于明天发布于「非凡禾禾正畸」
